Pielęgnacja przy ECMO

Skład zespołu, miejsce pielęgniarki

Zespół ECMO (ECMO team) w polskich realiach składa się najczęściej z lekarza doświadczonego w terapii ECMO, lekarza kardiochirurga, perfuzjonisty i pielęgniarki.
Najwyższe kwalifikacje i kompetencje daje pielęgniarkom specjalizacja w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Od 2015 roku w zakres szkolenia specjalizacyjnego włączono treści obejmujące terapie ECMO.

(Moduł IV SPECJALISTYCZNE TECHNIKI POZAUSTROJOWEGO WSPOMAGANIA FUNKCJI ŻYCIOWYCH U PACJENTÓW W SKRAJNYCH STANACH BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA).

Kompetencje, rola pielęgniarki

W obrębie podstawowych zadań pielęgniarskich znajduje się przeprowadzenie wywiadu, badanie ukierunkowane na potrzeby pielęgnacyjne, sformułowanie diagnozy czyli zadbanie o stworzenie holistycznego planu opieki. Terapia pozaustrojowej wymiany gazów jest złożoną techniką ściśle połączoną z metodami intensywnej opieki, wentylacji mechanicznej, inwazyjnego monitorowania, technikami pozaustrojowego oczyszczania krwi, itp. Wymaga bardzo dużego doświadczenia od zespołu sprawującego bezpośrednią opiekę nad takim chorym. Przy wszystkich czynnościach pielęgnacyjnych niezbędne jest doskonałe orientowanie się w mnogości kaniuli, linii pozaustojowych i niebezpieczeństw jakie związane są z taką inwazyjną terapią. Rolą pielęgniarki jest rozpoznanie w tym wszystkim potrzeb pielęgnacyjnych i udzielanie świadczeń zapobiegawczych u tak ciężko chorego pacjenta, "schowanego" często za olbrzymią ilością technologii i parametrów.

Zadania pielęgniarki

Oddział intensywnej terapii w szpitalu referencyjnym jest miejscem docelowym dla pacjenta poddanemu terapii ECMO. Procedurę można rozpocząć w każdym szpitalu, gdzie rozpoznano wskazania i zakwalifikowano chorego (najczęściej będzie to oddział intensywnej opieki lub szpitalny oddział ratunkowy czy izba przyjęć). W przypadku projektu ECMO dla Wielkopolski możliwe jest po rozpoznaniu warunków i potrzeb uruchomienia terapii w szpitalu zgłaszającym i transport „na siebie” pod opieką zespołu ECMO do Szpitala Klinicznego im. Przemienienia Pańskiego celem wdrożenia zaawansowanych procedur pielęgnacyjno-leczniczych.

Można wyróżnić trzy obszary zadań dla pielęgniarek:

1. Zadania pielęgniarek w ośrodkach zgłaszających

2. Zadania pielęgniarek uczestniczących w transporcie pacjenta z ECMO

3. Zadania pielęgniarek sprawujących kompleksową opiekę w ośrodku docelowym

A. Informacje dla pielęgniarek w ośrodkach zgłaszających
Jest to najczęściej personel oddziałów intensywnej terapii, rzadziej szpitalnych oddziałów ratunkowych czy izb przyjęć do których w pierwszej kolejności trafia chory. W tym obszarze istotna będzie znajomość aktualnych wskazań i przeciwwskazań do terapii ECMO, sposobu zgłoszenia i kwalifikacji pacjenta w celu leczenia w ośrodku referencyjnym. Ostateczna decyzja należy do ośrodka przyjmującego, który po analizie zgłoszenia i konsultacji może zalecić określone postępowanie mające na celu optymalizację terapii w tym zmian w postępowaniu pielęgnacyjnym (zazwyczaj w zakresie układu oddechowego – oczyszczanie dróg oddechowych, pielęgnacja sztucznej drogi oddechowej, manewry rekrutacyjne, pielęgnacja jamy ustnej, itp. oraz ułożenia – wentylacja w ułożeniu na brzuchu „prone position”). W przypadkach nie budzących wątpliwości konsultant otrzymujący zgłoszenie podejmie decyzję o rozpoczęciu terapii w miejscu wezwania, lub o natychmiastowym przygotowaniu i wysłaniu pacjenta przez szpital zgłaszający do ośrodka referencyjnego. Zależnie od podjętych decyzji zadania będą obejmować przygotowanie pacjenta do transportu lub kaniulacji w miejscu wezwania. W przypadku transportu chorego z ciężką niewydolnością oddechową należy pamiętać o szczególnej dbałości o szczegóły pielęgnacyjne. Przełożenie strzykawki podającej leki silnie działające (np. Levonor) do innej pompy automatycznej (tej która pojedzie z chorym w czasie transportu) spowoduje często istotny klinicznie spadek ciśnienia i destabilizację, należy więc przeprowadzić tę czynność chwilę wcześniej by móc obserwować reakcje chorego jeszcze na stanowisku IT. To samo dotyczy wentylacji mechanicznej. Dla takiego pacjenta zabezpieczyć należy na czas transportu zaawansowaną możliwość wentylacji, by nie zmieniać "na gorsze" nastawów respiratora w czasie drogi do ośrodka referencyjnego. Ważne dla sukcesu całego przedsięwzięcia jest zabezpieczenie wkłuć i rurki intubacyjnej na czas transportu. Zaginająca się linia kontaktu centralnego czy wspólne podawanie przez jedną linię katecholamin z innymi lekami może doprowadzić do katastrofy, zwłaszcza że podczas transportu dostęp do tych wkłuć jest zawsze utrudniony.

W drugim przypadku, gdy stan pacjenta nie pozwala na transport bez wcześniejszego wszczepienia systemu ECMO, należy przygotować się na zainstalowanie "u siebie" układu pozaustrojowego. Przeprowadzenie całego procesu jest dość złożone i wymaga zapewnienia odpowiednich warunków przestrzennych, sprzętu i zasobów ludzkich. Ośrodek referencyjny udzieli wszystkich niezbędnych informacji w kwestii jego wymagań do bezpiecznego i sprawnego uruchomienia ECMO w miejscu wezwania. Zespół ECMO składa się z dwóch lekarzy, perfuzjonisty i czasem pielęgniarki. Dysponuje on sprzętem specjalistycznym i ograniczonymi zasobami sprzętu podstawowego które są niezbędne na czas kaniulacji i transportu, stąd też należy być przygotowanym do udzielenia pomocy. Najtrudniejsza jest kaniulacja bardzo dużymi kaniulami na stanowisku pacjenta. Przed wyruszeniem w drogę wiele uwagi należy poświęcić na staranne ułożenie wszystkich elementów systemu na wąskich noszach transportowych.

Rozłączenie układu. Przy każdym stanowisku z pracującym ECMO muszą znajdować się wolne zaciski naczyniowe. W sytuacji, gdyby doszło do rozłączenia się układu pozaustrojowego, wypadnięcia kaniuli, lub zatrzymania się pracy pompy - pierwszą czynnością jest natychmiastowe zklemowanie drenów prowadzących krew do i z pompy ECMO, następnie uciśnięcie miejsca dekaniulacji i dopiero wzywanie pomocy. W przypadku, jeżeli w pierwszej kolejności udamy się po pomoc - przez pierwsze 30 sekund od zdarzenia pacjent straci połowę krwi krążącej w układzie krążenia. Pompa odśrodkowa jaką stosuje się w układach ECMO nie musi być w takich sytuacjach dodatkowo zatrzymana. Bez napływu krwi nie będzie ona po prostu wytwarzać przepływu. Opisane zachowanie stwarza szanse dla chorego w terapii żylno-żylnej pod warunkiem, że resztkowa funkcja płuc pozwoli przetrwać okres do odtworzenia kaniulacji lub wymiany układu pozaustrojowego na nowy. ⇧ powrót

Skierowanie części napływającej krwi do naczynia tętniczego obwodowo od miejsca kaniulacji tętniczej zabezpiecza kończynę dolną przed ostrym niedokrwieniem. Przy takim podłączeniu układu pozaustrojowego ciągłej obserwacji wymaga stan ukrwienia kończyny dolnej po stronie kaniulowanej, w czym mieści się również nadzór nad funkcją tej dodatkowej linii naczyniowej w kierunku wykrzepnięcia lub zagięcia.

Ryc. Shunt do kończyny dolnej przy kaniulacji udowej.

Opieka nad pacjentem z układem pozaustrojowym dodatkowo utrudniona jest przez ciągłą heparynizację, która wymaga większej czujności pielęgnacyjnej, obserwacji miejsc wkłuć i częstego badania poziomu ACT lub APTT. Zwłaszcza przy kaniulacji tętniczej już przy niewielkim poluzowaniu się kaniuli może dochodzić do masywnych krwotoków. Bardzo przydatnym (w przypadku kaniulacji naczyń udowych) jest mierzenie obwodu uda. W praktyce Kliniki Kardiochirurgii szpitala Przemienienia Pańskiego często zakładamy papierową miarę dookoła kaniulowanego uda. Pierwszym objawem krwawienia jest powiększanie się obwodu kończyny. ⇧ powrót

1. Różnice w opiece nad chorym z ECMO V-V , a ECMO V-A

Głównie różnice związane z ograniczeniami w zakresie poruszania pacjentem i strategią ewentalnej resuscytacji krążeniowo – oddechowej. Trudności w zmianie pozycji ciała wynikają najczęściej z niestabilności / labilności hemodynamicznej i / lub kaniulacji metodą centralną w ECMO V-A (kaniula w prawym przedsionku i aorcie). W przypadku zatrzymania akcji serca uciskanie klatki piersiowej nie jest potrzebne gdy podłączone jest ECMO V-A, gdyż wspomagane są obydwa układy – oddechowy i krążenia. W razie zatrzymania krążenia w przebiegu terapii ECMO V-V niezbędne jest podjęcie uciskania klatki piersiowej.

2. Krwiolecznictwo

Aby krew w układzie pozaustrojowym nie wykrzepła, terapia ECMO wymaga stosowania antykoagulacji (zapobieganie zakrzepom, wykrzepianiu oksygenatora). Dlatego częściej dochodzi do miejscowych krwawień i częściej istnieje zapotrzebowanie na krew i jej preparaty (zależnie od krwawienia, diagnozy, rodzaju operacji, typu kaniulacji, obecności aktywnego krwawienia). Należy często kontrolować wartość Hgb, Aptt, INR, ACT, PLT. Za pomocą tych wskaźników ustala się wskazania do przetoczenia, przy czym wskazane są protokoły restrykcyjne z racji ryzyka związanego z przetaczaniem krwi i jej preparatów.

3. Pozycja „na brzuchu” (prone position)

ECMO nie jest przeciwskazaniem do stosowania ułożenia na brzuchu choć wymaga zachowania szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko dekaniulacji i pogorszenia napływu krwi do urządzenia. Do zmiany takiego ułożenia wymagana jest obecność minimum sześciu przeszkolonych osób, z czego jedna odpowiedzialna jest za dreny i pompę w czasie zmiany ułożenia.

4. Ciągła terapia nerkozastępcza (CRRT) z wykorzystaniem układu ECMO

Urządzenie do ciągłej terapii nerkozastępczej może być włączone w układ ECMO bez konieczności zakładania osobnego dostępu naczyniowego (cewnik Sheldona). Dreny pobierające i oddające krew do układu CRRT dla bezpieczeństwa (ryzyko zapowietrzenia) powinny być podłączone do układu ECMO już w odcinku poza pompą odśrodkową.

5. Wczesne uruchamianie

U pacjenta leczonego przy pomocy ECMO należy rozważyć wczesne uruchamianie i zmniejszenie sedacji. Aby rozpocząć uruchamianie istotna jest stała ocena pacjenta w zakresie stabilizacji układu krążenia, oceny miejsc kaniulacji i okolic; siły kończyn dolnych i równowagi. W programie tym powinny znaleźć się ćwiczenia na rowerze stacjonarnym (w łóżku lub na krześle) celem przywrócenia wymaganej siły i równowagi. Gdy pacjent jest gotowy do uruchamiania towarzyszą mu fizjoterapeuta, pielęgniarka i perfuzjonista.

6. ECMO długoterminowe

W sytuacji zastosowania ECMO jako „pomost do przeszczepu płuc”, w okresie po przeszczepie oraz w niektórych sytuacjach podczas leczenia ARDS może dochodzić do wydłużania się okresu wspomagania. W pewnych sytuacjach pacjent może być odzwyczajany od respiratora i ekstubowany będąc w trakcie ECMO, dopóki uszkodzenie płuc nie minie. W przypadku długoterminowej opieki należy brać pod uwagę nie tylko potrzeby fizjologiczne ale też psychologiczne i społeczne, które mają wpływ na funkcjonowanie pacjenta i jego rodziny.

7. Ośrodki ECMO

Terapia ECMO wiąże się z częstymi komplikacjami, wymaga zastosowanie niestandardowych strategi wentylacji a określenie właściwego momentu zakończenia terapii wymaga dużego doświadczenia. Dlatego terapia ECMO powinna odbywać się w dedykowanych centrach gdzie znajduje się przeszkolony personel pielęgniarski i lekarski. Znajduje to potwierdzenie w obserwacjach wykazujących zmniejszenie śmiertelności w ośrodkach, w których leczonych jest co najmniej 30 pacjentów/rok.

8. Mobilny zespół ECMO

Ośrodki ECMO powinny posiadać mobilny zespół dostępny 24/7, który jest zdolny rozpocząć terapię u każdego hospitalizowanego pacjenta w rejonie operacyjnym danego centrum i przetransportować go do ośrodka referencyjnego. Zespół mobilny powinien składać się z dedykowanego personelu przeszkolonego w kaniulacji, wypełnieniu i zmontowaniu systemu ECMO oraz w transporcie takich krytycznie chorych.

9.Rola pielęgniarek intensywnej opieki odpowiedzialnych za ECMO

Pielęgniarka intensywnej opieki w ośrodku ECMO powinna być w stanie przeprowadzić inspekcję układu ECMO pod kątem integralności, powstawania zakrzepów, gromadzenia powietrza, przecieków oraz zapewnić bezpieczeństwo w czasie zmian pozycji pacjenta. Pacjenci z ARDS częściej wymagają wykonania przyłóżkowych procedur w postaci wprowadzenia drenu do opłucnej, cewników, pewnych procedur chirurgicznych lub bronchofiberoskopii. Ponadto pacjenci otrzymuja duże ilości środków sedacyjnych, zwiotczających, płynów (w tym krwi i jej preparatów) oraz leków wazoaktywnych. Antykoagulacja wymaga częstego wykonywania badań laboratoryjnych. Często wymagane jest włączenie terapii nerkozastępczej. Z powodu nagłości i ciężaru sytuacji członkowie rodziny również wymagają uwagi ze strony pielęgniarek.

10. Zapotrzebowanie na opiekę pielęgniarską w terapii ECMO

Na liczbę niezbędnego personelu pielęgniarskiego ma wpływ stan hemodynamiczny, konieczność wentylacji mechanicznej, stan świadomości, potrzeba prowadzenia terapii nerkozastępczej. Obecne stanowisko głosi, że jedna pielęgniarka powinna opiekować się jednym lub dwoma pacjentami, przy czym w razie potrzeby wymagane mogą być dwie pielęgniarki na jednego pacjenta. Cały personel pielęgniarski w ośrodkach ECMO powinien uzyskać odpowiednie szkolenie w zakresie tej terapii i wykazywać się odpowiednimi kompetencjami.

Zaawansowanie technologiczne podniosło poziom bezpieczeństwa terapii. Zastosowanie ECMO musi być każdorazowo dokładnie przeanalizowane i przeprowadzone w ośrodku referencyjnym z przeszkolonym zespołem.

⇧ powrót

Pielęgnacja chorego z systemem pozaustrojowym ECMO