Transport pacjenta z ECMO

Terapia przy zastosowaniu układu pozaustrojowego niesie ze sobą wiele wyzwań. Są one związane z trudną i inwazyjną kaniulacją, z umiejętnością obsługi i zrozumienia procesów zachodzących w systemie połączonych układów pacjenta i maszyny, w koncu z identyfikacją i radzeniem sobie z pojawiającymi się powikłaniami typowymi bądź nietypowymi dla użycia systemu ECMO.

Jednak największą trudnością, którą należy pokonać aby wogóle do próby takiego leczenia mogło dojść, jest znalezienie się potencjalnego pacjenta w miejscu, w którym możliwe jest zastosowanie metody ECMO. Biorąc pod uwagę charakterystyczne dla poznańskiej medycyny rozrzucenie jednostek służby zdrowia po wielu szpitalach jest to mało prawdopodobne nawet w obrębie jednego miasta. Dotyczy to w szczególności użycia metody ECMO w leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej. Jeżeli chcemy uzyskiwać zadawalające wyniki takiego leczenia należałoby unikać sytuacji, w której niewydolność oddechową leczy się przy pomocy ECMO w ramach przypadkowego oddziału AiIT raz na jakiś czas.

Stad transport do ośrodka dysponującego możliwością leczenia pozaustrojowego jest tym najważniejszym elementem całej logistyki związanej z wdrożeniem terapii ECMO. W Wielkopolsce to szpital Przemienienia Pańskiego oraz szpital Miejski im. J. Strusia, dysponujące zarówno oddziałami Intensywnej Terapii jak i Kardiochirurgii zostały wskazane jako miejsca do wdrażania terapii pozaustrojowych dla osób dorosłych. Niestety, mimo posiadania odpowiednich urządzeń, od roku 2009 do grudnia 2016 nie udało się nawet rozpocząć jednej terapi ciężkiego ARDS przy użyciu ECMO w układzie V-V. Analiza zgłoszeń w ośrodku przy szpitalu Przemienienia Pańskiego wykazała alarmującą zależność. Chorzy przekazywani w celu leczenia pozaustrojowego, którzy docierali do szpitala - nie spełniali kryteriów podłączenia ECMO, ci zaś którzy prawdopodobnie te kryteria spełniali, do szpitala docelowego nie docierali...
Dlatego zorganizowanie transportu pacjenta z podłączonym układem pozaustrojowym ECMO stało się jednym z nadrzędnych celów projektu "ECMO dla WIELKOPOLSKI".

Nie każda karetka nadaje się do transportu pacjenta z ECMO. Przede wszystkim musi dysponować jak największą ilością miejsca dla dodatkowego sprzętu i ludzi. Niezbędny jest wystarczający zapas mediów (gazy medyczne/prąd elektryczny). Urządzenie ECMO wymaga zasilania elektrycznego zarówno jednostki centralnej z pompą rotacyjną jak i podgrzewacza zabezpieczającego układ przed wychłodzeniem. Wszystkie następne urządzenia konieczne do nadzoru, monitorowania i prowadzenia terapii (respirator, monitor hemodynamiczny, pompy infuzyjne) mogą okresowo pracować na zasilaniu bateryjnym, ale przy dłuższym transporcie i one potrzebują dostępu do zasilania zewnętrznego. W chwili obecnej wszystkie te urządzenia zabieramy ze sobą z oddziału, systemowa karetka nie jest wyposażone w wystarczająco profesjonalny respirator, monitor czy odpowiednią ilość strzykawek automatycznych.

Możliwość bezpiecznego umocowania całego tego sprzętu na czas transportu to kolejne zagadnienie wymagające dopracowania każdego szczegółu. Zwłaszcza na etapie, kiedy nie dysponujemy jeszcze dedykowanymi ambulansami do transportu ECMO posiadającymi na swoim wyposażeniu n.p. takie nosze transportowe jak te:

Ostatecznie ważne jest także ustalenie systemu powiadamiania i procedur uruchomienia takiego ambulansu w nagłym trybie. Zadbanie o prawne umocowanie zespołu szpitalnego w karetce systemowej i nadanie odpowiedniego priorytetu takiemu transportowi.

To dzięki możliwościom jakie stworzone zostały przez nowoczesne symulacje medyczne, mogliśmy przećwiczyć transport pacjenta z układem ECMO. Zmodyfikowany specjalnie przez nasz zespół manekin posiada wbudowany układ drenów wypełniony płynem. Po wkłuciu do tych drenów kaniul i podłączeniu do nich wypełnionego, prawdziwego układu pozaustrojowego ECMO, mogliśmy obserwować przepływ płynu w drenach jak u prawdziwego pacjenta. Musieliśmy więc zmierzyć się dokładnie z wszystkimi problemami jakie wyniknęły w czasie transportu rzeczywistych wymiarów manekina z pracującym realnie urządzeniem ECMO:

Działania symulacyjne pozwoliły przetestować bezpieczne umiejscowienie w ambulansie dużej ilości zabieranego z pacjentem sprzętu oraz wydajność generatorów prądu dla zabezpieczenia pracy całego systemu pozaustrojowego przez długi czas.

Transport bez ECMO. Dla powodzenia całej terapii, transport pacjenta musi zostać bardzo starannie zaplanowany. Nie tylko wtedy, gdy po pacjenta przyjeżdża zespół z systemem ECMO. W niektórych sytuacjach można zaryzykować przewóz chorego do ośrodka referencyjnego bez wspomagania ECMO i dopiero na miejscu po optymalizacji leczenia i zweryfikowaniu kryteriów rozważyć zastosowania terapii pozaustrojowej. Taki transport jest także szczególnie wymagający i musi być wykonany przy zaangażowaniu dodatkowych środków. Kontynuowana musi być cały czas wyrafinowana wentylacja, podaż leków wazoaktywnych i monitorowanie hemodynamiczne. U tak ciężko niewydolnych pacjentów wystarczy przełożenie strzykawki do innej pompy automatycznej, zmiana rodzaju wentylacji czy inne ułożenie chorego, aby doszło do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia. Stąd na czas takiego przewozu karetkę trzeba wyposażyć w profesjonalny respirator, system ciągłego nadzoru ciśnienia tętniczego a leki wazoaktywne przełożyć do strzykawek automatycznych kilka minut wcześniej, przed odłączeniem chorego od monitorowania na stanowisku IT, aby móc obserwować ewentualną destabilizację. Często w taki transport powinni zaangażować się lekarze oddziału, z którego zabierany jest chory, znający jego stan i potrafiący kontynuować terapię oddechową w czasie przewozu.

Dobrze zaplanowana logistyka pozwala na bezpieczne wykonywanie dalekich transportów i leczenie w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Historia amerykańskiego żołnierza przetransportowanego "na ECMO" z Japoni do USA. ▸▹▸▹

Transport z ECMO