Leczenie ciężkiej niewydolności oddechowej

1. Wskazania


 

Wytyczne polskie

Wytyczne ELSO 

 Od kilku lat funkcjonują w Polsce zalecenia i wytyczne Nadzoru Krajowego oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii dotyczące zastosowania pozaustrojowej oksygenacji krwi w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej. 
 Wg tych wytycznych wskazaniem do terapii ECMO jest niewydolność oddechowa lub krążeniowo-oddechowa, w której, pomimo stosowania wysokich stężeń tlenu, zaawansowanych technik terapii respiratorem i optymalizacji stanu pacjenta - utrzymująca się hipoksemia i hiperkapnia stwarzają zagrożenie dalszego pogarszania się stanu chorego, prowadzącego do jego śmierci. 



Kryterium podstawowe:
PaO2/FiO2 < 80 mmHg przy PEEP10 cmH2O
pomimo optymalnej terapii przez co najmniej
2 godz.

Kryterium pomocnicze:
  • pH < 7,2;  paCO2 > 80 mmHg
  • Podatność statyczna < 0,5 ml/kg/cmH2O
  • PIP > 40 cm H2O przy TV ≤6 ml/kg
  • Indeks utlenowania OI > 60 przez 30 min lub >35 przez 6 godz          [OI = (MAP x FIO2 x 100)/PaO2]                                                       MAP - średnie ciśnienie w drogach oddechowych
  • W RTG kl. piersiowej rozległe zacienienia w co najmniej 2 kwadrantach
lub alternatywnie
  • skala Murraya (LIS) > 3,0

 Największą platformą skupiającą całą wiedzę z zakresu pozaustrojowego wspomagania oddychania i krążenia jest założona 1989 roku  międzynarodowa organizacja ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). Jest to konsorcjum skupiające największe ośrodki i specjalistów zajmujących się leczeniem przy pomocy ECMO w celu dalszego rozwoju pozaustrojowych technik wspomagania funkcji narządów. ELSO stworzono w celu umożliwienia szerokiej międzydyscyplinarnej współpracy pomiędzy przedstawicielami wszystkich dyscyplin medycznych zajmujących się takimi chorymi.
 Jednym z zadań ELSO jest opracowywanie międzynarodowych wytycznych zastosowania technik pozaustrojowych. ▸▹▸▹



Kryteria ECMO-ELSO:
1. W przypadku hipoksji spowodowanej niewydolnością oddechową


A. przy ryzyku śmiertelności ≥ 50%, czyli
[PaO2/FiO2 < 150mmHg przy FiO2 > 90 %  i/lub  skala Murraya 2-3]
rozważyć użycie ECMO
B. przy ryzyku śmiertelności ≥ 80%
[PaO2/FiO2 < 100 mmHg przy FiO2 > 90 %  i/lub skala Murraya 3-4 pomimo optymalnej terapii przez co najmniej 6 godz.]
wskazane użycie ECMO
2. Retencja CO2 mimo wentylacji mechanicznej z Pplat > 30 cmH2O

3. Ciężki zespół przeciekowy ( Severe air leak syndromes)
4. Konieczność intubacji pacjenta czekającego na przeszczep płuc
5. Ciężka niewydolność serca lub płuc (np. zator płuc)


Skala pomagająca przewidzieć szanse na powodzenie terapii ECMO V-V:  theRESPscore


Przeciwskazania do terapii ECMO

  • NIEODWRACALNOŚĆ procesu chorobowego
  • Ciężka choroba układowa
  • Znacznego stopnia immunosupresja
  • Krwawienie wewnątrzczaszkowe
  • Inne p/wskazania do heparynizacji
  • Leczenie respiratorem dłuższe niż 7-10 dni
  • Brak leczenia wg zasad Lung Protective Strategy
  • Brak zgody chorego
  • Wiek > 65 lat

  • Wentylacja mechaniczna przy FiO2>0,9 i Pplat >30 ponad 7 dni
  • Znaczna immunosupresja (liczba neutrofili < 400/mm3)
  • Krwawienie lub ryzyko krwawienia do OUN
  • Nieodwracalne schorzenia dodatkowe takie jak ciężkie uszkodzeniu OUN lub terminalna choroba nowotworowa
  • Brak wskazania konkretnego wieku ale rozważyć należy dramatycznie wzrastające ryzyko wraz z wiekiem


Polskie Zalecenia i wytyczne Konsultanta Krajowego w dziedzinie Anestezjologii i Intensywnej Terapii


Wytyczne ELSO w ONO
Guidelines for Adult Respiratory Failure


Druk kwalifikacyjny do terapii ECMO V-V


 
 

2. Kaniulacja


Istnieją zasadniczo dwa sposoby kaniulacji żylno-żylnej. Albo przy pomocy specjalnej kaniuli o podwójnym świetle, albo przy pomocy dwóch niezależnych kaniul.

 


3. Prowadzenie

Opracował: Marcin Ligowski / Mateusz Puślecki